患者为61岁男性，1个月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴小便颜色进行性加深。1周前，患者突发上腹部疼痛，疼痛放射至腰背部，症状持续加重，严重影响饮食与睡眠，遂前往外院就诊，行 PET-CT 检查提示肝门部胆管癌伴肝转移。为寻求更专业的诊疗方案，患者慕名来到大医二院胆胰内镜外科就诊，门诊以 “肝门部胆管癌、梗阻性黄疸” 收入院。
入院后，科室团队完善 MRCP 等检查，全面评估肿瘤侵犯范围及肝功能储备，排除内镜手术禁忌。经全科术前讨论，结合国际最新临床研究进展[1]及患者实际情况，制定个性化内镜微创方案。在充分告知病情、治疗方案、预期疗效及风险后，团队为患者实施内镜下胆管活检+超细外鞘胆管双金属支架同步置入术。手术在透视引导下精准完成导丝超选互不交通的右前及右后肝内胆管、胆管活检、两根超细外鞘胆管金属支架同步置入等关键步骤。术后患者康复顺利，黄疸明显下降，未出现ERCP相关并发症。
无法手术的肝门部胆管恶性梗阻内镜治疗是ERCP领域的难度“天花板”
肝门部胆管肿瘤位于左右肝管汇合处，常侵犯双侧肝管甚至二级以上分支，导致肝门部结构紊乱，对于无法手术切除的肝门部胆管癌进行ERCP支架引流的难度巨大。术前决策、导丝超选、支架植入、二次干预均是国际难题。
一、无法外科手术的肝门部胆管恶性梗阻的ERCP术前决策
肝门部胆管恶性梗阻由于疾病的高度复杂性，在进行ERCP前需要充分的评估并做出最佳的临床决策，比如：
▶ 需要选择哪几根肝内胆管才能保证50%以上的肝脏体积？
▶ 怎么样超选到目标的肝内胆管？
▶ 怎么样进行精准造影减少感染的风险？
▶ 放置什么类型的支架？
▶ 支架怎么样放置才能保证二次干预的成功率？
只有在ERCP前对以上问题进行充分的研究和讨论，才能得出最佳的方案，保证病人术后有好的疗效。
二、导丝如何超选目标肝内胆管，我们的经验如下
术前影像学评估：高质量磁共振胰胆管成像（MRCP）是评估肝门部胆管狭窄形态、长度、上游胆管扩张程度及分支胆管角度的重要依据。ERCP术中应避免过度造影导致互不交通的多支肝内胆管分支显影，若无法实现充分引流，则可能诱发难以控制的胆管炎[2]。应尽可能在ERCP操作前完成高质量的MRCP检查，根据MRCP图像进行精准超选，精准引流目标胆管并且避免非目标胆管的显影。
大钳道治疗型十二指肠镜（钳道直径4.2mm）可为各种困难操作提供空间，在需要同期留置多根导丝或使用双器械操作时具有优势。
导丝超选的基本方法为直接插入法（适用于右前支肝内胆管的超选）、拉刀弓法（适合于右后或者左内侧肝内胆管的超选）、导丝反弹法（适用于左侧肝内胆管的超选）。平时需要多加练习才会熟能生巧。
基本器械为切开刀+直头导丝，这两者的组合可以完成大多数情况下的导丝超选。当需要采用多根导丝操作时，应选用不同类型的导丝，因为不同类型的导丝有不同的超选性能和特点。需了解常见导丝的特点：例如，“斑马”导丝兼具良好的超选能力与支撑力；亲水涂层导丝易于通过严重狭窄段；弯头导丝则有助于超选成角较大的胆管分支。
在器械有限的条件下，有时可对导丝头端进行手工塑形以适应特定角度需求，但需谨慎操作。例如，可尝试使用无菌器械（非锐器）将直头导丝尖端约5mm处轻柔弯折成J形或S形。
熟悉肝内外胆管的解剖结构后，在准确的点采用合适的方法进行超选。超选前可以把胆管狭窄的下缘显影出来，然后把切开刀的头端放置在胆管狭窄下缘附近或者略上方进行超选，具有较高的效率。
在尝试常规方法未果后，有时可以尝试采用扩张导管或者取石球囊带导丝进行超选，尤其是当需要进入较直的肝内胆管时。
困难胆管超选时可以尝试三腔造影导管来进行超选，尤其是在严重的肝门部胆管狭窄情况下应用效果较好。三腔造影导管内可以同时置入3根导丝来进行超选，每根导丝从三腔造影导管的不同方向出去，可以在狭窄的胆管内达到不同的超选角度，常常可以取得不错的超选效果。
球囊堵塞法是困难超选时可尝试的策略之一。操作时，选用钳道直径4.2mm的治疗型十二指肠镜。首先，将球囊导管置入并堵塞一侧肝内胆管狭窄段的上游。随后，通过同一内镜钳道再插入一根造影导管至肝门部。利用大钳道可同时容纳双器械的优势，在球囊堵塞一侧胆管的情况下，经造影导管尝试超选导丝进入对侧肝内胆管，此举可能提高超选成功率。
胆道子镜直视下超选：胆道子镜有多个可以调节的角度，并且具有直视下超选的优势。良性胆管狭窄通常较短且质地坚硬，有时需在胆道子镜直视下寻找“针尖样”狭窄开口以完成导丝超选。恶性胆管狭窄则常较长、质地脆、易出血。尽管浑浊或血性胆汁可能影响子镜视野，但其多角度调节功能常能提供比切开刀或球囊等常规方法更多的超选角度[3,4]。
三、超细外鞘金属支架在肝门部胆管的应用可以大幅度降低操作的难度，将复杂内镜手术简单化
常规金属支架的外鞘管粗而硬（外鞘管直径8-9Fr），在通过严重狭窄而弯曲的肝门部胆管时费时费力，往往会导致支架释放失败或者不到位，极大的增加了本就复杂的肝门部胆管恶性梗阻患者的ERCP难度。
超细外鞘金属支架（外鞘管直径5-6Fr）可以非常容易地通过肝门部胆管进入目标胆管，极大降低了内镜手术的难度。
肝门部胆管恶性狭窄患者为了能够充分降低黄疸和改善肝功能，需要引流足够的有效肝脏体积，所以很多患者需要放置两根金属支架才能获取50%以上的肝脏引流体积。在肝门部胆管狭小的空间里放置两根常规金属支架尤其困难，而超细外鞘管的金属支架特别适合在肝门部胆管内放置，而且可以在一个内镜通道内同步进行双金属支架放置，大大提高了成功率，可以将复杂的肝门部胆管恶性梗阻患者的ERCP手术简单化。
四、胆管金属支架堵塞后二次干预的策略
肝门部胆管双金属支架放置后，部分患者在较长一段时间后会出现肿瘤的内生长而堵塞，所以会面临二次干预的问题，这也是一个公认的国际难题。
解决方案就是在放置肝门部胆管双金属支架的时候把两根金属支架的末端放置“平齐”，这样二次干预就变得非常简单。
新成立的胆胰内镜外科团队将遵循高质量的循证医学证据，为区域胆胰疾病内镜诊疗水平的提升提供强劲动力。未来，我院胆胰内镜外科将继续深耕内镜微创技术，引进前沿诊疗手段，以更精准、微创、人文的医疗服务，为区域胆胰疾病患者保驾护航。