近日，《健康报》刊登大医二院药学部临床药学科副主任吕慧怡教授、临床药学组组长谢宇副主任药师的署名文章《精准打造药学服务“多面手”》。文章从“建设‘特色临床’，打造全方位的药学服务体系”“总结反馈用药问题，促进合理用药”“协作沟通，成为治疗团队中重要的一员”和“夯实临床科研，助力临床用药精准化”四个方面展开，全面介绍了大医二院临床药学工作。
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大医二院临床药师结合医院优势学科，形成多学科药物治疗团队，为患者用药方案的制定和安全用药提供专业技术支撑。通过开设癌痛药学门诊、建立患者居家用药随访群等措施提升肿瘤患者生命质量，使患者获得更加便捷的药学服务，同时减轻医生工作负担。
在促进医院合理用药管理工作方面，通过医嘱点评、抗菌药物专项点评及重点监控药品等多项点评，将问题反馈给临床形成PDCA闭环持续改进。注重临床药学服务实践能力提高与科研能力提升相结合，以临床药学问题为导向，通过科研实践促进临床药物治疗更加精准、合理和高效。
国家卫生健康委、国家中医药局印发的《关于加快药学服务高质量发展的意见》中指出，药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。不断加强医疗机构管理工作水平，提升临床合理用药水平，更好地保障人民健康，深入开展临床药学工作是医疗行业未来发展的必然趋势，也是临床药学发展的机遇。近年来，大连医科大学附属第二医院临床药师团队不断积累探索，以病人为中心，以合理用药为核心，促进临床药学服务的实践能力和科研能力的双重提升。
建设“特色临床”、全方位的药学服务体系
临床药师覆盖科室广泛，通过将医院优势、学科特色、健康发展、疾病管理趋势进行整合，形成了抗感染药物治疗团队、肠外营养治疗团队、慢性病药物管理团队、抗肿瘤药物治疗团队、抗凝药物治疗团队、疼痛药物治疗团队参与疑难危重患者会诊和区域MDT会诊，并与肿瘤科联合开设疼痛药学门诊。
在协作与沟通方面，临床药师团队作为治疗团队的重要一员，深入临床一线，致力于提供全方位、多维度、以患者为中心的全生命周期药学服务。临床药师为住院患者提供用药重整和床旁用药指导，为出院患者进行细致地教育，并不断优化患者用药教育数据库，制定针对性的出院用药教育单，为慢病患者提供更加精准的药物治疗方案。临床药师还开设了癌痛药学门诊，建有居家服务微信群，还积极开展癌痛居家药学服务，为患者提供便捷的药学服务。
总结反馈用药问题，促进合理用药
临床药师团队积极开展合理用药管理工作，进行运行病历医嘱点评、围手术期抗菌药物点评、抗菌药物治疗用药点评、医院重点监控双十药品点评、国家重点监控药品点评等不同层次、不同频次点评，并形成反馈单，反馈给临床，形成PDCA闭环持续改进。特别在抗菌药物使用强度管理中，临床药师作为医院抗菌药物科学化管理体系中的一员，科学设定临床科室强度目标，参与特殊使用级别抗菌药物会诊和审核工作；通过参与临床会诊，为临床提供精准化治疗方案；通过抗菌药物全医嘱覆盖点评，与临床沟通问题等管理模式，以优化使用、改善预后为目标，在医院发展器官移植术、造血干细胞移植术、疑难危重患者救治等形势下，国家三级医院绩效考核药学指标持续达到满分。
协作沟通，成为治疗团队中重要的一员
临床药学是医疗服务体系的重要组成部分，专科临床药师利用其药学专业知识，协助医疗团队分析相关指标的达成情况，运用管理工具识别问题点，并协助制定改善方案，追踪成效。这一过程中，药师的参与不仅提升了医疗服务的质量和效率，也显著减轻了医生的工作负担。
临床药师发挥专业优势，掌握最新指南，提出治疗方案建议，开展临床药学会诊、疑难病例会诊，提出合理的治疗方案，解决临床用药问题，药学会诊等工作覆盖了全院所有临床专科，药学服务实践能力提升，确保患者用药安全，经济有效。如：开展营养会诊，承担全院的全肠外营养会诊的工作，采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening-2002，NRS-2002) 进行营养不良风险筛查，评分≥3分的患者，进一步采用患者主观整体评估量表 (patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 进行全面的营养评估；评估患者的营养目标，根据患者的实际情况，临床药师给出个体化的营养治疗方案。临床药师在考虑患者病情的同时，根据患者的特殊情况考虑用药的选择和剂量，经过专业、系统地干预，特殊人群用药，包括老人、新生儿及小儿、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功异常患者的用药，提高特殊人群患者的用药安全水平。
全院多学科会诊中，临床药师要对患者的状态及诊断进行合理评估，要参与总体药物治疗方案的制定，熟练掌握各类药物的治疗指南、药代动力学特点及药物相互作用，确保用药安全。
夯实临床科研，助力临床用药精准化
临床药学服务实践能力提升与科研能力提升是医院药学高质量发展的基石，个体化药学服务是保障患者用药安全的关键环节，科研能力支撑药学服务高质量发展。我院临床药师团队开展基于临床问题的药学研究，药学服务实践中的需求与问题引导科研方向，并申报国自然项目和发表SCI论文。
在危重患者中，病理生理状态的变化可能会影响药物的药代动力学（PK）过程，研究开发替加环素在危重患者中的PK模型，确定影响PK的因素并优化给药方案；药师主导的全肠外营养支持治疗，提高造血干细胞移植患者的治疗成功率，减少再住院次数，相关成果已总结并发表高水平论文。
在医院药学服务转型的新时代背景下，大医二院临床药学科努力在“医、教、研、管”几方面并行发展。深入开展“以病人为中心”的药学专业技术服务，关注行业动态与新技术发展，提升专业技能、拓宽知识视野并增强合作能力，促进患者的安全用药；进一步深入落实临床药师制，规范临床药师工作，继续持续学习各专科疾病诊治指南，开展临床问题导向科学研究，为患者提供精准用药和全病程药学服务；积极参与临床实践，积累经验，提高临床思维和实践能力。未来，临床药学科将继续做安全用药的守门人、安全用药知识的传播者，努力为患者的安全用药保驾护航，助力医院高质量发展。